相談用メールフォーム

• ● ご記入に当たってのお願い
  • �@あなたが相談当事者本人でない場合には、１．からご記入ください。
    • ４．以降は、当事者本人の情報をわかる範囲、支障ない範囲で記入ください。
    • ８．と９．の連絡先情報は、事情により、あなたの連絡先または本人の連絡先を記入ください。
  • �Aあなたが相談当事者本人の場合には、４．から記入ください。
• ●回答については、原則1週間以内にメールか電話で連絡差し上げます。
• ●記入いただいた個人情報は、今回の相談対応及び、そのフォロー、必要に応じタートルが実施する行事の案内についてご連絡をすることを目的として取得させて頂きます。それ以外の目的に使用することはありません。
• ●相談は、電話（03‐3351‐3208）でも承っています。

１． 相談依頼者氏名
氏名：

ふりがな：

２． 当事者との関係

３． 勤務先名称　部課名

４． 当事者氏名
氏名（必須）：

ふりがな（必須）：

５． 性別

６． 年齢

７． 居住市区町村

８． メールアドレス（必須）

確認のため、メールアドレスを再度入力してください。

９． 電話番号（必須）

１０． 仕事・就労に関して相談したいこと（困っていること）

１１． 差支えない範囲で現在の見え方等を教えてください。
例： 全盲・ロービジョン、先天・中途の別、障碍者手帳の有無・等級、病名等。

１２． 会員・非会員の別
正会員
賛助会員
非会員

１３． タートルを知ったきっかけ（初めての方は記入ください）

入力内容の確認
上記入力内容に誤りがないことを確認したらチェックを入れてください。
内容確認済